Plano de Saúde

Razão Social

CNPJ

Plano

Deseja Proposta também para:

Odonto

Município de residência dos beneficiários

Contatos da empresa

Nome do contato

Email de contato

Celular

Telefone comercial

Dados referente ao contrato atual

Planos Atuais e Valores

Nome do Plano	Cargo (opcional)	Acomodação	Custo per Capita	Valor Reembolso Consulta	N° de Vidas

Categorias Funcionais que fazem parte da Apólice

Funcionários CLT

Prestadores de Serviço

Name	Localidade	Sexo	Data Nascimento	Motivo	Data de Afastamento	CID	Previsão de Retorno (Opcional)

Name	Localidade	Sexo	Parentesco	Data Nasc.	Situação

Possui vidas em outras localidades? Sim Não

Cidade	N° de Vidas

Possui empresa subestipulante? Sim Não

Razão Social	CNPJ

Sobre o plano

Hospitais de sua preferência

Escolha no mínimo uma opção (Hospital, Laboratório ou Clínica de sua preferência).

Já possui plano de Saúde (seria renovação)?

Sim Não

Coparticipação?

Quando o usuário paga parte do valor quando utiliza o plano para realizar consultas/exames.

Sim Não

Abrangência de cobertura

Acomodação

Modalidade de contratação

100% dos colaboradores e/ou 100% dos sócios/funcionários (CLT) Opcional (livre escolha)

Subgrupos

Sub Grupo 1 (Informe a(s) idade(s), do(s) titular(es) ou dependente(s), maior(es) que 59)

Sub Grupo 2 (Informe a(s) idade(s), do(s) titular(es) ou dependente(s), maior(es) que 59)

Sub Grupo 3 (Informe a(s) idade(s), do(s) titular(es) ou dependente(s), maior(es) que 59)

Massa ativos

Nome	Localidade	Sexo	Parentesco	Data Nasc.

Por favor, Informar a(s) Idade(s) da(s) pessoa(s) maior(es) que 59 anos, no campo abaixo .

Caso deseje anexar um arquivo:

File

Declaramos a veracidade das informações apresentadas.Em caso de dúvida no preenchimento entrar em contato com o comercial ou (21)3553-9096 / (21)3553-9097